KVKK Başvuru Formu

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“ilgili kişi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Kanunun 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle başvurunuzu Veri Sorumlusuna iletebilirsiniz.

Bu çerçevede “yazılı” olarak yapılacak başvuruların, işbu formun çıktısı alınarak;

• Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile
• Noter vasıtasıyla ya da,
• Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Veri Sorumlusunun kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle
• Mobil imza ile imzalanarak ya da Veri Sorumlusuna daha önce bildirilen ve Veri Sorumlusunun sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresi kullanılarak tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Yukarıda belirtilen kanallar Kanunun 13. maddesinin 1. fıkrası gereğince “yazılı” başvuru kanallarıdır. Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Veri Sorumlusunca duyurulacaktır.

Başvuruda bulunan ilgili kişi iletişim bilgileri:

Adı Soyadı: ..............................

Doğum Tarihi: ........ / ........ / ............

T.C. Kimlik/Pasaport No: ..............................

Telefon Numarası: ..............................

E-posta Adresi: ..............................

Adres: ..............................

Lütfen Veri Sorumlusu ile olan ilişkinizi belirtiniz: (Üye/yasal temsilci/temsilci, iş ortağı/tedarikçi, kullanıcı (Lisans Sahibi), çalışan/stajyer adayı, eski çalışan/stajyer, üçüncü taraf firma çalışanı, ziyaretçi gibi)

☐ Müşteri/Müşteri Adayı
☐ Ziyaretçi
☐ İş Ortağı/Tedarikçi
☐ Diğer: ..............................

Veri sorumlusu ile iletişimde olduğunuz birim: ..............................

Konu: ..............................

☐ Mevcut Çalışanıyım
☐ Eski Çalışanım
Çalıştığım Yıllar: ..............................
☐ Diğer: ..............................

☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım
Tarihi: ........ / ........ / ............
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım
Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz: ..............................

Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

........................................
........................................
........................................

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten temsil alınması durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir. Vekâletnamede bu başvuruya ilişkin özel yetki bulunması aranmaz.)

İşbu başvuru formu, Veri Sorumlusu ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Veri Sorumlusu tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Veri Sorumlusu ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Veri Sorumlusu, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Tarihi: ........ / ........ / ............

Başvuranın Adı Soyadı: ..............................

İmzası: ..............................

Veri Sorumlusu tarafından doldurulacaktır

Tarih: ........ / ........ / ............

Teslim Alanın Adı Soyadı: ..............................

İmzası: ..............................